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Personne de plus de 65 ans |
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Personne de 60 ans et plus, inapte au travail |
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Médecin traitant :
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Si oui, lequel ?
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Non
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Si oui, lequel ?
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Non
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Si oui, lequel ?
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Non
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Nom-Prénom Lien avec la personne |
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Nom-Prénom Lien avec la personne |
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Si la demande provient d'un tiers :
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Demande à être inscrit(e) sur le Registre Communal informatisé des personnes fragiles ou isolées afin que je puisse être assisté(e) en cas de plan d'aletre et d'urgence.
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